اورژانس نورولوژیک پس از ایمپلنت در مندیبل؛ وقتی بی‌حسی لب و چانه را نباید ساده گرفت

در سال ۲۰۲۴، Sandra Fatori و همکارانش از مراکز دندانپزشکی و دانشگاهی سوئیس و آلمان، یک گزارش بالینی کوتاه را در Swiss Dental Journal SSO منتشر کردند که به یکی از جدی‌ترین عوارض ایمپلنت‌گذاری در فک پایین می‌پردازد: آسیب به عصب آلوئولار تحتانی پس از قرارگیری ایمپلنت در نزدیکی یا داخل کانال مندیبولار. این گزارش، شرح یک بیمار ۳۷ ساله است که پس از ایمپلنت‌گذاری در نواحی 35 و 36 با بی‌حسی پایدار لب پایین و چانه مراجعه کرده بود و بررسی DVT/CBCT، درگیری مستقیم کانال مندیبولار را نشان داد.

چرا این گزارش برای ایمپلنتولوژی مهم است؟

اختلال حسی پس از ایمپلنت‌گذاری در فک پایین، مخصوصاً در ناحیه لب پایین و چانه، نباید به‌عنوان یک عارضه ساده و گذرا نادیده گرفته شود. در جراحی ایمپلنت مندیبل، یکی از مهم‌ترین ساختارهای آناتومیک، mandibular canal و مسیر عبور inferior alveolar nerve است. ورود ایمپلنت به این ناحیه یا حتی فشار مستقیم بر کانال می‌تواند باعث hypoesthesia، paresthesia، dysesthesia یا اختلال حسی پایدار شود.

در این گزارش، بیمار بلافاصله پس از insertion ایمپلنت‌ها در نواحی 35 و 36 دچار بی‌حسی لب پایین و چانه چپ شده بود. همین زمان شروع علائم اهمیت زیادی دارد؛ چون وقتی اختلال حس بلافاصله بعد از جراحی شروع می‌شود، باید به آسیب مکانیکی مستقیم، over-drilling، over-insertion یا فشردگی عصب شک کرد.

شرح بالینی کیس

بیمار، مردی ۳۷ ساله بود که ۶ روز پس از ایمپلنت‌گذاری در مرکز دیگری، با بی‌حسی پایدار در ناحیه لب پایین و چانه چپ مراجعه کرد. در معاینه داخل دهانی، روند ترمیم زخم متناسب با مرحله پس از جراحی بود؛ یعنی ظاهر بافت نرم الزاماً شدت عارضه نورولوژیک را نشان نمی‌داد.

در ارزیابی بالینی، بخشی از ژنژیوا در ناحیه مربوطه hypoesthetic بود. دندان‌های کرون‌شده در کوادرانت سوم نسبت به تست CO₂ پاسخ ضعیف مثبت داشتند. در بررسی پانورامیک، ایمپلنت‌های نواحی 35 و 36 روی مسیر کانال مندیبولار چپ projection داشتند، اما تشخیص دقیق‌تر با تصویربرداری سه‌بعدی انجام شد.

نقش DVT / CBCT در تشخیص

در این گزارش، DVT/CBCT نقش تعیین‌کننده داشت. پانورامیک می‌تواند هشدار اولیه بدهد، اما برای تشخیص دقیق رابطه ایمپلنت با کانال مندیبولار کافی نیست. در تصاویر سه‌بعدی، مشخص شد که ایمپلنت ناحیه 35 در سطح فورامن منتال به داخل کانال مندیبولار وارد شده و ایمپلنت ناحیه 36 نیز از سمت کرانیال وارد کانال شده است.

این یافته‌ها نشان می‌دادند که N. alveolaris inferior تحت فشار و تروما قرار گرفته است. پیام بالینی این بخش روشن است:
در بیماری که پس از ایمپلنت مندیبل دچار بی‌حسی لب پایین یا چانه شده، مخصوصاً اگر پانورامیک مشکوک باشد، CBCT نباید به تأخیر بیفتد.

تصمیم درمانی؛ چرا برداشت فوری ایمپلنت انجام شد؟

با توجه به تشخیص بالینی و رادیولوژیک آسیب عصب آلوئولار تحتانی، تصمیم به برداشت فوری ایمپلنت‌ها گرفته شد. هدف اصلی، nerve decompression بود؛ یعنی حذف عامل مکانیکی فشار از روی عصب.

در چنین شرایطی، درمان صرفاً دارویی یا انتظار طولانی‌مدت تصمیم قابل دفاعی نیست؛ چون اگر ایمپلنت داخل کانال باشد یا عصب را تحت فشار قرار دهد، عامل آسیب همچنان باقی می‌ماند. بنابراین برداشت ایمپلنت در این کیس، اقدام درمانی مرکزی محسوب می‌شود.

در کنار explantation، درمان دارویی حمایتی نیز انجام شد:

Ibuprofen 600 mg، سه بار در روز، به مدت ۳ روز
Prednisolone با دوز کاهشی به مدت ۴ روز: 20 mg، سپس 10 mg، سپس 5 mg و 5 mg

منطق استفاده از استروئید، کاهش ادم اطراف عصب و محدود کردن فشار ثانویه است. البته باید توجه داشت که در این گزارش، اثر دارو به‌تنهایی قابل تفکیک از اثر برداشت ایمپلنت نیست.

نتیجه بالینی گزارش‌شده

پس از برداشت ایمپلنت‌ها، ترمیم زخم بدون عارضه انجام شد. با این حال، اختلال حس در ناحیه چانه تا ۱۹ روز پس از explantation همچنان باقی بود. در پیگیری تلفنی ۶ سال بعد، بیمار حس لب پایین را طبیعی گزارش کرد، اما همچنان از یک حس مبهم و خفیف در ناحیه چانه چپ صحبت کرد.

این نکته از نظر بالینی بسیار مهم است:
حتی وقتی ایمپلنت خارج می‌شود و درمان حمایتی انجام می‌گیرد، برگشت کامل حس همیشه تضمین‌شده نیست. آسیب به عصب آلوئولار تحتانی می‌تواند اثر طولانی‌مدت باقی بگذارد.

تحلیل اختصاصی برای دندانپزشکان

این گزارش بیش از آنکه درباره یک تکنیک درمانی جدید باشد، یک هشدار جدی برای پلنینگ و مدیریت عوارض ایمپلنت است. در ایمپلنت‌گذاری مندیبل، خطای چند میلی‌متری می‌تواند به عارضه‌ای منجر شود که سال‌ها برای بیمار باقی بماند.

برای دندانپزشک یا جراح ایمپلنت، چند نکته کلیدی وجود دارد:

پلنینگ سه‌بعدی در posterior mandible باید جدی گرفته شود، مخصوصاً وقتی ارتفاع استخوان تا mandibular canal محدود است.

انتخاب طول ایمپلنت، زاویه insertion و عمق دریلینگ باید بر اساس موقعیت واقعی کانال انجام شود، نه فقط بر اساس فضای پروتزی یا تصویر پانورامیک.

بی‌حسی بلافاصله پس از جراحی، علامت هشدار است و نباید با جملاتی مثل «طبیعی است، خوب می‌شود» ساده‌سازی شود.

اگر CBCT نشان دهد ایمپلنت وارد کانال شده یا عصب را فشرده کرده، برداشت سریع ایمپلنت برای decompression باید جدی بررسی شود.

در چنین کیس‌هایی، مدیریت عارضه فقط دارو دادن نیست؛ تشخیص سریع، تصویربرداری درست و تصمیم درمانی به‌موقع اهمیت اصلی را دارد.

محدودیت‌ها و احتیاط در تفسیر

این گزارش، یک case report است؛ بنابراین نباید مانند یک مطالعه کلینیکی بزرگ تفسیر شود. فقط یک بیمار بررسی شده و گروه کنترل، تحلیل آماری یا مقایسه بین روش‌های درمانی وجود ندارد. از این گزارش نمی‌توان درصد موفقیت explantation، زمان طلایی دقیق برای مداخله یا اثر قطعی داروها را استخراج کرد.

همچنین ارزیابی نوروسنسوری با تست‌های استاندارد کامل مثل two-point discrimination، light touch، pin-prick یا quantitative sensory testing گزارش نشده است. پیگیری ۶ ساله نیز تلفنی بوده و بر پایه گزارش بیمار است، نه معاینه حضوری دقیق.

با وجود این محدودیت‌ها، پیام کلینیکی گزارش همچنان قوی است:
وقتی اختلال حس پس از ایمپلنت مندیبل با شواهد CBCT از ورود ایمپلنت به کانال همراه باشد، موضوع باید به‌عنوان یک عارضه جدی و زمان‌حساس مدیریت شود.

جمع‌بندی نهایی

آسیب عصب آلوئولار تحتانی پس از ایمپلنت‌گذاری در مندیبل، یکی از عوارضی است که می‌تواند پیامد طولانی‌مدت برای بیمار داشته باشد. این گزارش نشان می‌دهد که حتی با برداشت ایمپلنت و درمان ضدالتهابی، ممکن است درجاتی از اختلال حس برای سال‌ها باقی بماند.

برای دندانپزشک، پیام اصلی روشن است:
بهترین مدیریت این عارضه، پیشگیری از آن است. پلنینگ دقیق با CBCT، احترام به فاصله ایمن از mandibular canal، انتخاب صحیح طول و موقعیت ایمپلنت، و واکنش سریع به علائم نوروسنسوری پس از جراحی، اصولی هستند که نباید در ایمپلنت مندیبل نادیده گرفته شوند.

ارجاع علمی

Fatori S, Andreoni C, Lübbers HT, Gröschel S, Bornstein MM. Neurologischer Notfall nach dentaler Implantation – was nun? Ein Fallbericht aus der Praxis. Swiss Dental Journal SSO. 2024;134. DOI: 10.61872/sdj-2024-03-07